Formulaire de consentement pour une personne mineure

Formulaire de consentement pour la collecte et l'utilisation de renseignements personnels d’une personne mineure

Je soussignée(e), ChoisirMlleMmeM. , donne par la présente mon consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation des renseignements personnels de la personne mineure, dont je suis le/la tuteur/trice légal(e), par la dentisterie Philippe Villeneuve dans le but de lui fournir des services dentaires.

Je reconnais avoir reçu des informations sur la manière dont ses renseignements personnels seront collectés, utilisés, partagés, stockées et protégées.

Je reconnais avoir reçu des informations sur ses droits relatifs aux renseignements personnels.

Les informations précédentes se retrouvent dans la politique de confidentialité de la dentisterie Philippe Villeneuve.

Je comprends que le consentement est valide tant que la personne mineure est patiente de la dentisterie Philippe Villeneuve et que je peux retirer le consentement à la collecte et à l'utilisation des renseignements personnels de _________________ à tout moment selon la procédure décrite dans la politique de confidentialité de la dentisterie Philippe Villeneuve. Cependant, cela pourrait empêcher la dentisterie Philippe Villeneuve de lui fournir des services dentaires.

J'ai lu et compris les informations ci-dessus et consens volontairement à la collecte et à l'utilisation des renseignements personnels telle que décrite.

Nom imprimé : ____ _________________

Nom imprimé de la personne mineure : _________________

Date :